鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士介紹，“7·23”動(dòng)車追尾事故原因初步查明，只待有關(guān)方面權(quán)威發(fā)布。
信號(hào)系統(tǒng)地面設(shè)備本身的設(shè)計(jì)問題使雷擊造成的故障升級(jí)，紅碼發(fā)成綠碼，錯(cuò)誤發(fā)出綠燈信號(hào)，引導(dǎo)D301前行追尾。
從23日20：25開始，一系列似乎合理的復(fù)雜調(diào)度實(shí)際上把兩輛動(dòng)車放到了危險(xiǎn)的懸崖邊，而信號(hào)設(shè)備的故障最終把兩車推下了懸崖。
“必須出現(xiàn)”的紅燈
事發(fā)5天了，壽達(dá)山仍然對(duì)他看見的那一幕困惑不已：前面的那輛火車為什么突然停下來(lái)？
壽達(dá)山是“7·23”動(dòng)車追尾事故當(dāng)?shù)厝舾赡繐粽咧�。事故發(fā)生地位于溫州雙嶼鎮(zhèn)下岙村，這里是溫州城郊的一個(gè)“城中村”，村民們與數(shù)倍于村民的外來(lái)務(wù)工者聚集此處。來(lái)自安徽宿州的壽達(dá)山在一個(gè)鞋廠上班， 他的廠子離出事地點(diǎn)不到一百米。
“前面的那輛車” 就是D3115，7月23日20：23，列車停在了高架橋上。在其后12公里的永嘉站，是另一輛動(dòng)車D301。距離兩車追尾的慘劇發(fā)生，還有最后的8分鐘。
一份網(wǎng)上流傳的火車 “調(diào)度記錄”詳細(xì)描述了事故發(fā)生前這一段復(fù)雜驚險(xiǎn)且令專業(yè)人士費(fèi)解的調(diào)度作業(yè)過程。南方周末分別向多位有關(guān)專家、溫州南站相關(guān)負(fù)責(zé)人求證，基本認(rèn)可這份記錄的真實(shí)性。
根據(jù)這份調(diào)度記錄，可以還原兩車的行駛狀態(tài)。在此之前，溫州南站發(fā)現(xiàn)永嘉方向下行來(lái)車三接近(臨近車站的三個(gè)閉塞分區(qū)，約5-6公里)電路出現(xiàn)紅光帶(無(wú)理由全部顯示為紅燈的故障 ) 。因此調(diào)度布置溫州南站與永嘉站均轉(zhuǎn)入非常站控。
據(jù)了解，事故線路使用CTCS-2列控設(shè)備，正常情況下列控設(shè)備會(huì)將鐵路隔成若干區(qū)間，一個(gè)區(qū)間理論上只能放入一輛列車，列車進(jìn)入后，區(qū)間尾部信號(hào)燈將顯示紅光。同時(shí)，鐵道信號(hào)設(shè)計(jì)采取的是 “故障導(dǎo)向安全原則”，即假如出現(xiàn)故障問題，則自動(dòng)導(dǎo)向安全一方的技術(shù)原則。假如地面信號(hào)系統(tǒng)損壞，無(wú)法發(fā)現(xiàn)列車信息， 則該區(qū)間永遠(yuǎn)顯示紅燈。
D3115與D301此時(shí)都已被調(diào)度呼叫轉(zhuǎn)入非常站控模式運(yùn)行——非常站控意味著區(qū)間信號(hào)故障，但出于效率需要，要維持一部分行車。通俗地說，兩車都將以調(diào)度授權(quán)，人工結(jié)合信號(hào)的方式行駛。
事后分析，極有可能是由于調(diào)度與信號(hào)結(jié)合過程中出現(xiàn)的雙重錯(cuò)誤，導(dǎo)致追尾。
當(dāng)晚為雷雨天氣，來(lái)自鐵道方面較早的說法，D3115 停車是因?yàn)樵馐芾讚��！皠?dòng)車遭到雷擊后失去動(dòng)力停車， 造成追尾�！�
“雷擊說” 甫一出籠，即引起廣泛質(zhì)疑——即使因雷擊導(dǎo)致前面動(dòng)車失去動(dòng)力停車，由于動(dòng)車有自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng) (ATP)，后面的車也不應(yīng)該撞上，而是在距其一定距離時(shí)自動(dòng)剎車。西南交通大學(xué)信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)郭進(jìn)告訴記者，“正常情況下，由于動(dòng)車的速度很快，所以不能靠人來(lái)進(jìn)行車速的控制，而是ATP設(shè)備自動(dòng)控制車速保障安全�！�
事實(shí)上， 在京滬高鐵剛開通的三起事故中，雖然有一起事故因雷雨天氣導(dǎo)致。但據(jù)專家分析影響的其實(shí)是風(fēng)而并非雷電。一位有著20年駕齡的火車司機(jī)對(duì)南方周末記者稱， 他的開車生涯中從未碰過到因雷擊導(dǎo)致的停車事故。
而對(duì)D3115的行駛狀態(tài)進(jìn)行分析，在停車之前，D3115從永嘉站出發(fā)，8分鐘內(nèi)行駛12公里，平均時(shí)速近100公里，最高時(shí)速接近200公里。雷擊喪失動(dòng)力一說顯然不能成立。
按照壽達(dá)山的描述，前面的動(dòng)車(D3115)緩緩駛上高架橋而后停止。盡管每天有數(shù)十輛動(dòng)車從頭上飛馳，但停車的情況此前卻從未發(fā)生。壽達(dá)山心里升起不祥預(yù)感：別出什么事吧？
20：25，D3115再度緩緩開行。按照調(diào)度授權(quán)，司機(jī)以目視模式闖紅燈行駛，按規(guī)定時(shí)速20公里。在6分鐘之內(nèi)，列車向前行駛了2公里。
幾乎在D3115重新啟動(dòng)的同時(shí)，后方�？坑兰握镜腄301也接到調(diào)度指令重新開車。但和給D3115的指令不同，調(diào)度并未授權(quán)D301目視闖紅燈，而是接觸紅光帶后按信號(hào)行駛，也就是說，當(dāng)信號(hào)顯示紅燈，D301必須停車等待。
調(diào)度的設(shè)想是，讓D3115先目視闖紅燈駛過紅光帶，D301則在紅光帶前停車，待確認(rèn)D3115已經(jīng)進(jìn)站，再授權(quán)D301目視駛過紅光帶。
這里的關(guān)鍵在于，D3115車后區(qū)間的信號(hào)，必須是紅燈，這樣D301才會(huì)按信號(hào)停車。
在調(diào)度的計(jì)劃中，那盞紅燈理所當(dāng)然地會(huì)出現(xiàn)——整個(gè)信號(hào)系統(tǒng)正在檢修之中，修復(fù)之前一定顯示紅燈。那盞紅燈也必須出現(xiàn)，它實(shí)際已經(jīng)成為D3115和D301兩個(gè)龐然大物之間最后的屏障。
2011年7月24日，浙江蒼南縣壹加壹應(yīng)急救援中心空中搜救隊(duì)航拍溫州動(dòng)車脫軌事故的救援工作。 (陳斌/圖)
調(diào)度 “潛規(guī)則”
D301上的乘客傅麗娟原本打算乘坐Z60，一趟北京直達(dá)福州的火車。但是她發(fā)現(xiàn)，高鐵開通后就買不到這趟車的車票了。她只能多花超過一半的錢買D301的二等座票。
D301先后經(jīng)過幾段不同線路，在京滬之前走京滬高鐵。不過，在傅麗娟看來(lái)，在京滬高鐵線上，D301似乎是 “二等公民”：“從濟(jì)南之后就開始晚點(diǎn)，到南京時(shí)晚了有半小時(shí)”。有長(zhǎng)期乘車經(jīng)驗(yàn)的乘客告訴傅麗娟，這是因?yàn)榫哞F線路上首先要保證高鐵的速度和正點(diǎn)率，動(dòng)車必須為高鐵讓路。
南方周末記者在這趟車的運(yùn)行圖上發(fā)現(xiàn)，其在京滬線上最長(zhǎng)停站時(shí)間達(dá)25分鐘。這對(duì)動(dòng)車組而言極為罕見。在 “7·23” 追尾事故之前，京滬高鐵正飽受非議，開通后四天內(nèi)發(fā)生三起故障，導(dǎo)致高鐵一度大面積停運(yùn)。
在乘客們的抱怨聲中，D301一路駛過京滬線，過了上海、杭州，便駛?cè)敕泵Φ酿疁罔F路線。
2008年建成的甬溫鐵路于2009年10月開通動(dòng)車組。短短一年半里，其開通的動(dòng)車車次由7對(duì)增加到30對(duì)。不少動(dòng)車相互間隔時(shí)間在10分鐘以內(nèi)。業(yè)內(nèi)人士清楚，車次越多，間隔時(shí)間越短，鐵路調(diào)度的難度和壓力也就越大。
D301的乘客們還對(duì)在永嘉站停車不解，實(shí)際上它在永嘉并不需要�？�。
同樣感到奇怪的還有D3115車16號(hào)車廂乘客宋建新。他乘坐的火車在永嘉進(jìn)站后不久，旁邊車道很快駛來(lái)另一輛動(dòng)車D301。宋建新之所以注意這輛車， 是因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)這輛車的車廂都是臥鋪， 但乘客卻都坐著。
D3115在D301之前開走，這一事實(shí)在后來(lái)曾引起廣泛質(zhì)疑——按照列車時(shí)刻表，它本應(yīng)在D301后面。
前文所提火車司機(jī)對(duì)南方周末記者解釋，此行車安排應(yīng)由位于上海鐵路局的列車調(diào)度員決定，它也符合鐵路系統(tǒng)的 “潛規(guī)則”：D301晚點(diǎn)起自濟(jì)南局而非上海局，而統(tǒng)計(jì)列車晚點(diǎn)的指標(biāo)是按趟數(shù)而非晚點(diǎn)程度來(lái)計(jì)算，由于D301已經(jīng)晚點(diǎn)，調(diào)度員索性讓它再晚一點(diǎn)，給D3115讓路，以盡力保證后者不晚點(diǎn)。這樣雖然D301會(huì)晚點(diǎn)更多時(shí)間，但在統(tǒng)計(jì)上，晚點(diǎn)趟數(shù)卻只有一趟。
此外，鐵道論壇上一位參與討論的資深版主徐先生稱，2006年京九線發(fā)生追尾事故后，鐵道部曾作出規(guī)定，如發(fā)生信號(hào)故障，一律按站間閉塞辦理，就是說兩站之間僅容一輛車通過。具體到事發(fā)情況，也就是在讓D3115從永嘉站開出后，D301在其抵達(dá)溫州南站前絕不發(fā)車。然而，事實(shí)相反，后車在前車未到站前即出發(fā)。
徐先生認(rèn)為，調(diào)度員之所以違規(guī)將D301放行，目的可能除了讓整個(gè)過程省時(shí)間外，同時(shí)過于迷信ATP，以為有了這個(gè)系統(tǒng)，兩車就不可能追尾。
災(zāi)難的因素似乎正是從此次行車順序調(diào)整萌發(fā)，這導(dǎo)致其后兩車都必須以復(fù)雜的非常規(guī)的方式通過溫州南站前的區(qū)間。D3115于當(dāng)晚20：15從永嘉站開出。9分鐘后，20：24，D301從永嘉站沿同樣線路開出。從現(xiàn)在起，兩車的每一次停止與啟動(dòng)，都將關(guān)系到一場(chǎng)災(zāi)難是否發(fā)生。
最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)都出事了
對(duì)于任何鐵路專業(yè)人士而言，動(dòng)車組相撞都是不可思議的事情。因?yàn)閯?dòng)車組裝有自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng) (ATP)，如果后車迫近前車，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)導(dǎo)致后車停車，司機(jī) “就是想撞也撞不上”。據(jù)《東方早報(bào)》報(bào)道，中國(guó)工程院院士、國(guó)家鐵路建設(shè)高級(jí)顧問王夢(mèng)恕表示，中國(guó)高鐵在控制系統(tǒng)、信號(hào)系統(tǒng)方面很成功，能保證后面不追尾、前面不撞車。
那么，這起不可思議的事故究竟如何發(fā)生的？南方周末記者由鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士了解到，事故原因已經(jīng)基本查明，其中調(diào)度方面有著難以推卸的責(zé)任，而信號(hào)系統(tǒng)也在最為關(guān)鍵的時(shí)刻出現(xiàn)了最致命的錯(cuò)誤。
回到災(zāi)難前的20：25，D3115開始目視緩慢通過紅光帶。
據(jù)西南交通大學(xué)信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院副院長(zhǎng)、信號(hào)系統(tǒng)專家郭進(jìn)分析， 非常站控后，授權(quán)列車遇到紅燈改為目視模式是正常情況，雖然地面信號(hào)系統(tǒng)出現(xiàn)問題也屬信號(hào)故障，但這種情況也在鐵路列控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)框架內(nèi)，所以D3115與調(diào)度員聯(lián)系后以限速20公里行駛沒有問題。
但D301卻為何從D3115車后駛來(lái)？那盞 “必須出現(xiàn)的紅燈” 為什么在最為關(guān)鍵的時(shí)刻消失了？
根據(jù)鐵道系統(tǒng)內(nèi)部核心人士所透露的事故初步原因，在兩車同時(shí)前進(jìn)時(shí)，雷電把甬溫線一處鐵路信號(hào)系統(tǒng)地面設(shè)備保險(xiǎn)打斷，按照要求，地面設(shè)備出現(xiàn)故障后應(yīng) “導(dǎo)向安全”， 即“發(fā)出紅燈信號(hào)”；但由于地面設(shè)備電路設(shè)計(jì)本身存在問題，結(jié)果造成故障升級(jí)，迂回電路錯(cuò)誤發(fā)碼，紅碼發(fā)成綠碼，即 “發(fā)出綠燈信號(hào)”， 原本出現(xiàn)故障后應(yīng)自動(dòng)亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。
據(jù)鐵道系統(tǒng)內(nèi)部消息，負(fù)責(zé)該事故路段地面設(shè)備電路設(shè)計(jì)的公司是中國(guó)鐵路通信信號(hào)集團(tuán)，“通號(hào)” 是鐵路信號(hào)領(lǐng)域的大鱷。
目前全路都在緊急更改電路設(shè)計(jì)，鐵道部估計(jì)一兩天內(nèi)全線電路能夠修改完畢。但該人士擔(dān)心，由于是設(shè)計(jì)不成熟導(dǎo)致的問題，所以不確定除了該故障外是否還存在其他設(shè)計(jì)紕漏。
另外，除此技術(shù)原因外，鐵道系統(tǒng)內(nèi)部認(rèn)為應(yīng)還有其他人為因素疊加造成 “7·23” 動(dòng)車悲劇，尤其是已經(jīng)遭到廣泛質(zhì)疑的調(diào)度問題。
7月25日，新任上海鐵路局局長(zhǎng)安路生在該局電視電話會(huì)議上的講話在某種程度上印證了南方周末得到的消息。安在 “重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)” 的一點(diǎn)中如此提到：“……設(shè)備故障時(shí)， ……必要時(shí)要采取停車措施�！薄啊霈F(xiàn)紅光帶，第一暫定按站間辦理行車； 第二由調(diào)度集中區(qū)段轉(zhuǎn)為非常站控時(shí)， 必須經(jīng)調(diào)度所值班主任準(zhǔn)許、 確認(rèn)車站盯控人員到崗后， 方可轉(zhuǎn)換�！薄啊言O(shè)備故障當(dāng)成發(fā)生嚴(yán)重事故來(lái)對(duì)待……行車部門不要盲目指揮行車�！�
此外，事故發(fā)生后，上海鐵路局除原局長(zhǎng)龍京外，副局長(zhǎng)何勝利亦被免職——何分管的領(lǐng)域正是工務(wù)電務(wù)。
D301得到的調(diào)度指令是按照信號(hào)行駛，此時(shí)前方一路綠燈，司機(jī)應(yīng)該據(jù)此認(rèn)為前方D3115已經(jīng)進(jìn)入溫州南站，前方區(qū)間暢通，因此正常高速行駛。從永嘉站到出事地點(diǎn)約14公里，D301只跑了約7分鐘，平均時(shí)速120公里， 最高時(shí)速接近200公里。
在D301這個(gè)飛速的龐然大物之前，最后一道技術(shù)屏障消失了。挽救兩車乘客性命的，此時(shí)只剩下最后一個(gè)可能：調(diào)度控制室內(nèi)本應(yīng)可以看到逐漸靠攏的兩車，還可以通過無(wú)線電呼叫停車。
但無(wú)線電呼叫為何沒有發(fā)生？目前對(duì)于調(diào)度室內(nèi)所發(fā)生的問題仍在調(diào)查之中，一種分析認(rèn)為，為了讓D3115目視通過紅光帶，調(diào)度命令司機(jī)關(guān)閉信號(hào)系統(tǒng)前進(jìn)，而關(guān)閉后不再報(bào)告列車位置，D3115在調(diào)度控制室內(nèi)就此消失。
再?zèng)]有任何可以阻擋悲劇發(fā)生的可能了。從23號(hào)20：25開始，一系列似乎合理的復(fù)雜調(diào)度實(shí)際上把兩輛動(dòng)車放到了致命的懸崖邊上，而信號(hào)設(shè)備的故障則把兩車最終推下了懸崖。
D301開了過來(lái)，它顯然沒有遇到那個(gè) “必須出現(xiàn)的紅燈”。20： 31，D301駛上橋面， 司機(jī)似乎已經(jīng)剎車。但顯然為時(shí)已晚——D3115正在以更慢的20公里時(shí)速爬行。
目擊者壽達(dá)山眼睜睜看著D30撞上了前面的D3115，“后面的火車像騎馬一樣，撞完后 ‘騎’ 到前面車的上面， 然后幾節(jié)車廂翻下橋去”。
根據(jù)事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查，兩車相撞后，后車D301車頭爬上前車的尾車16號(hào)車廂，16號(hào)車瞬間被壓垮塌陷，遇難乘客多來(lái)自這一節(jié)車廂。接著D301的前四節(jié)車廂跟著爬上D3115，再?gòu)臉蜃髠?cè)護(hù)欄掉下高架橋。對(duì)于被壓垮的16號(hào)車以及掉下高架橋的4節(jié)車廂里的很多人來(lái)說，這短短的幾秒鐘， 即是他們?nèi)松淖詈笠凰病?黃金萍、 舒眉亦有貢獻(xiàn))
“7·23”動(dòng)車事故技術(shù)原因
《南方周末》記者從鐵路內(nèi)部可靠人士處獨(dú)家獲悉，“7·23”動(dòng)車特別重大鐵路交通事故的技術(shù)原因已初步查清。
誘因是雷電把甬溫線一處鐵路地面設(shè)備保險(xiǎn)打斷，本來(lái)按常規(guī)，出現(xiàn)故障后應(yīng)“導(dǎo)向安全”，但由于電路設(shè)計(jì)存在問題，結(jié)果造成故障升級(jí)，迂回電路錯(cuò)誤發(fā)碼，紅碼發(fā)成綠碼，原本出現(xiàn)故障后應(yīng)自動(dòng)亮出的停車紅燈變成了行車綠燈。
據(jù)稱，負(fù)責(zé)該事故路段地面設(shè)備電路設(shè)計(jì)的公司是中國(guó)鐵路通信信號(hào)集團(tuán)，“通號(hào)”是鐵路信號(hào)領(lǐng)域的大鱷。
該消息人士透露，目前全路都在緊急更改電路設(shè)計(jì)，鐵道部估計(jì)一兩天內(nèi)全線電路能夠修改完畢。但該人士擔(dān)心，由于是設(shè)計(jì)不成熟導(dǎo)致的問題，所以，不確定除了該故障外是否還存在其他設(shè)計(jì)紕漏。
7月28日，北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院網(wǎng)站刊出道歉信。全路通為通號(hào)集團(tuán)旗下公司，負(fù)責(zé)該工程整個(gè)通信信號(hào)系統(tǒng)集成建設(shè)項(xiàng)目。
除了設(shè)計(jì)的因素之外，調(diào)度也應(yīng)負(fù)有責(zé)任。在調(diào)度控制室，工作人員可以看到發(fā)生事故的兩列班車，本可以通過車站的無(wú)線電呼叫，防止事故發(fā)生。
滬鐵路局：溫州南站信號(hào)設(shè)備設(shè)計(jì)存缺陷
據(jù)新華網(wǎng)7月28日?qǐng)?bào)道，上海鐵路局局長(zhǎng)安路生說，根據(jù)初步掌握的情況分析，“7·23”動(dòng)車事故是由于溫州南站信號(hào)設(shè)備在設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重缺陷，遭雷擊發(fā)生故障后，導(dǎo)致本應(yīng)顯示為紅燈的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤顯示為綠燈。
安路生當(dāng)天在溫州召開的國(guó)務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組全體會(huì)議上說，存在設(shè)計(jì)缺陷的信號(hào)設(shè)備由北京一家研究設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，2009年9月28日投入使用。
他在分析鐵路部門的問題時(shí)說，在雷擊造成溫州南站信號(hào)設(shè)備故障后，電務(wù)值班人員沒有意識(shí)到信號(hào)可能錯(cuò)誤顯示，安全意識(shí)敏感性不強(qiáng)；溫州南站值班人員對(duì)新設(shè)備關(guān)鍵部位性能不了解，沒能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)和處置設(shè)備問題，暴露出鐵路部門對(duì)職工的教育培訓(xùn)不到位。
安路生還說，事故反映出現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制不力，溫州南站電務(wù)值班人員未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行故障處理，沒能有效防止事故的發(fā)生；事故反映出的設(shè)備質(zhì)量、人員素質(zhì)、現(xiàn)場(chǎng)控制等問題，說明鐵路部門的安全基礎(chǔ)還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。
值得關(guān)注的是，新華網(wǎng)7月24日公布的鐵道部黨組予以免職的人員名單中，除了上海鐵路局局長(zhǎng)龍京和黨委書記李嘉，就包括了分管工務(wù)電務(wù)的副局長(zhǎng)何勝利。
此外，新華網(wǎng)消息顯示，在7月28日上午召開的“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組全體會(huì)議上，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)駱琳公布了事故調(diào)查組、專家組名單，其中駱琳任調(diào)查組組長(zhǎng)，專家組組長(zhǎng)由一名院士擔(dān)任。
與此相關(guān)，新華網(wǎng)7月27日的消息稱，最高人民檢察院有關(guān)部門負(fù)責(zé)人確認(rèn)，國(guó)務(wù)院“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組成立后，最高人民檢察院已派員趕赴溫州參與事故調(diào)查工作。